eu-ES
español-España
Aviso:
You do not have the permission to access the upload fields on this form. Contact the form owner or portal administrator to request the access.
Info
Your responses will be visible to all form respondents. Avoid entering personal or sensitive data.
Atrás
Alta emateko formularioa (haurrak)
Indica campos necessários
Pazientearen datuak
Pazientearen datuak
Izena
Abizenak
Adina
Jaiotza data
NAN
Telefonoa
Telefono mugikorra
E-maila
E-maila
Obrigatório
Helbidea (Kalea edo Plaza)
Posta-kodea
Herria
Probintzia
Kontsultaren arrazoia
Adingabeentzat nahitaezkoa: Gurasoen edo tutorearen datuak
Adingabeentzat nahitaezkoa: Gurasoen edo tutorearen datuak
Guraso/tutore honek baimena ematen dio dokumentu honetan zehaztutako pertsonari UPV/EHUko Odontologia Klinikara joateko, bere aho eta hortz-haginen egoera azter dezaten, eta horretarako behar diren esplorazio eta proba osagarriak (X izpiak) egin diezazkioten.
Guraso/tutore honek baimena ematen dio dokumentu honetan zehaztutako pertsonari UPV/EHUko Odontologia Klinikara joateko, bere aho eta hortz-haginen egoera azter dezaten, eta horretarako behar diren esplorazio eta proba osagarriak (X izpiak) egin diezazkioten.
Izena:
Abizenak:
NAN:
Oharra: Formulario honetako datuak Euskal Herriko Unibertsitatearen erregistro informatikoan sartuko ditugu. Eta horren berri jakinarazten dizuegu, 15/1999 Lege Organikoko (abenduaren 13ko legea, izaera pertsonaleko datuak babesteari buruzkoa).
Oharra: Formulario honetako datuak Euskal Herriko Unibertsitatearen erregistro informatikoan sartuko ditugu. Eta horren berri jakinarazten dizuegu, 15/1999 Lege Organikoko (abenduaren 13ko legea, izaera pertsonaleko datuak babesteari buruzkoa).
Submeter
Oculto