eu-ES
español-España
Abisua:
Ez daukazu baimenik formulario honetan fitxategiak kargatzeko eremuak erabiltzeko. Formularioaren jabearekin edo atariaren administratzailearekin harremanetan jarri baimena eskatzeko.
Info
Formularioa betetzen duen edonork ikusi ahal izango ditu zure erantzunak. Ez sartu informazio pertsonalik edo sentikorrik.
Atzera
Alta emateko formularioa (haurrak)
Derrigorrezko eremuak
Pazientearen datuak
Pazientearen datuak
Izena
Abizenak
Adina
Jaiotza data
NAN
Telefonoa
Telefono mugikorra
E-maila
E-maila
Beharrezkoa
Helbidea (Kalea edo Plaza)
Posta-kodea
Herria
Probintzia
Kontsultaren arrazoia
Adingabeentzat nahitaezkoa: Gurasoen edo tutorearen datuak
Adingabeentzat nahitaezkoa: Gurasoen edo tutorearen datuak
Guraso/tutore honek baimena ematen dio dokumentu honetan zehaztutako pertsonari UPV/EHUko Odontologia Klinikara joateko, bere aho eta hortz-haginen egoera azter dezaten, eta horretarako behar diren esplorazio eta proba osagarriak (X izpiak) egin diezazkioten.
Guraso/tutore honek baimena ematen dio dokumentu honetan zehaztutako pertsonari UPV/EHUko Odontologia Klinikara joateko, bere aho eta hortz-haginen egoera azter dezaten, eta horretarako behar diren esplorazio eta proba osagarriak (X izpiak) egin diezazkioten.
Izena:
Abizenak:
NAN:
Oharra: Formulario honetako datuak Euskal Herriko Unibertsitatearen erregistro informatikoan sartuko ditugu. Eta horren berri jakinarazten dizuegu, 15/1999 Lege Organikoko (abenduaren 13ko legea, izaera pertsonaleko datuak babesteari buruzkoa).
Oharra: Formulario honetako datuak Euskal Herriko Unibertsitatearen erregistro informatikoan sartuko ditugu. Eta horren berri jakinarazten dizuegu, 15/1999 Lege Organikoko (abenduaren 13ko legea, izaera pertsonaleko datuak babesteari buruzkoa).
Bidali
Ezkutua