Este artículo se encuentra publicado originalmente en The Conversation.

El 13 de mayo de 2021, Bill de Blasio, entonces alcalde de la ciudad de Nueva York, celebró una conferencia de prensa en línea en la que anunció un interesante acuerdo entre la ciudad y Shake Shack, una cadena local de restaurantes de hamburguesas . El objetivo era conseguir que los neoyorquinos se vacunaran contra la COVID-19: cada individuo vacunado recibiría un cupón para una hamburguesa o un sándwich gratis en cualquiera de los locales de la cadena local. En la ciencia del comportamiento, este tipo de incentivo se conoce como ‘nudge’.

El término fue popularizado por Richard H. Thaler (ganador del Premio Nobel de Ciencias Económicas en 2017) y Cass R. Sunstein en su exitoso libro de 2008 Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth, and Happiness (Un empujón: cómo mejorar las decisiones sobre salud, riqueza y felicidad). En esencia, un ‘empujón’ implica cualquier manipulación del entorno de toma de decisiones que dirija el comportamiento de las personas en una dirección beneficiosa para ellas, pero sin restringir sus opciones ni limitar su libertad de elección de ninguna manera.

Un ejemplo bien conocido de cómo mejorar los hábitos de las personas de esta manera se puede encontrar en las cafeterías del personal de Google. En un esfuerzo por mejorar los hábitos alimentarios, se colocó agua embotellada a la altura de los ojos en sus máquinas expendedoras, mientras que los refrescos y otras opciones con alto contenido calórico se colocaron en una posición menos visible. Funcionó: esta sencilla medida aumentó el consumo de agua entre el personal en un 47 %.

Otra medida similar es la instalación de escaleras interactivas, con luces en cada escalón o que tocan notas de piano al pisarlas. La gente suele optar por utilizar estas escaleras incluso cuando están justo al lado de un ascensor.

Orientar las decisiones: un dilema ético

Los empujoncitos influyen en el comportamiento de las personas al pasar por alto o ignorar, en cierta medida, su autonomía. Thaler y Sunstein denominaron a este enfoque ‘paternalismo libertario’.

Pero ¿es legítimo interferir en las decisiones de las personas para mejorar su bienestar? Los defensores del paternalismo libertario creen que sí, en particular cuando puede prevenir o resolver problemas de salud pública, como la obesidad, las adicciones, el sedentarismo y el tratamiento insuficiente o excesivo.

Muchas campañas tienen como objetivo alentar a la gente a adoptar una dieta más sana: por ejemplo, los comedores escolares de Connecticut ofrecieron manzanas gratis a los estudiantes para fomentar el consumo de fruta. En Buenos Aires, Argentina, los restaurantes retiraron los saleros de las mesas para frenar el consumo de sal.

Estos ejemplos muestran que un ‘empujón’ no impone una decisión. Los trabajadores de Google todavía tienen libertad para elegir un refresco en lugar de agua, y la gente puede pasar de largo las escaleras musicales para tomar el ascensor.

Aquí es donde entra en juego el elemento ‘libertario’, ya que la libertad de elección debe permanecer intacta. Según Thaler y Sunstein, esto significa que:

1. Ninguna opción puede ser prohibida.
2. Los incentivos económicos no pueden utilizarse para socavar la libertad: una hamburguesa gratis está bien, pero un cheque de 100 euros, no.
3. Todas las opciones deberían estar disponibles en las mismas condiciones: si la opción deseada es accesible y barata, las demás opciones también deberían serlo.

Empujoncitos sanitarios: orientando las decisiones clínicas y de salud pública

En el contexto de la atención sanitaria, los empujoncitos se pueden clasificar en dos categorías: ‘clínicos’ o ‘salud pública’.

Los empujoncitos ‘clínicos’ ocurren en contextos clínicos y, específicamente, implican la forma en que se presenta la información sobre un tratamiento en particular para alentar al paciente a dar su consentimiento; un ejemplo sería mencionar la tasa de éxito de un procedimiento en lugar de su tasa de fracaso. Los empujoncitos clínicos siempre se realizan en beneficio del paciente.

Por otra parte, los estímulos de ‘salud pública’ incentivan acciones individuales para mejorar la salud individual, con el objetivo de mejorar la salud de la población en su conjunto. Esto puede incluir hacer que los comedores escolares públicos sirvan carne o pescado con ensalada como opción, con patatas fritas como opción si se solicita.

Ambas son medidas no coercitivas. Medidas más firmes, como el confinamiento de una población en sus casas para evitar la propagación de una enfermedad, son medidas de salud pública, pero van mucho más allá de un simple empujón. Lo mismo podría decirse de la hospitalización involuntaria de una persona que sufre ideación suicida: es una medida clínica, pero que no deja margen para la libertad de elección.

Es por tu propio bien y el de todos los demás

Los argumentos en contra del paternalismo libertario consideran que la aplicación de estos pequeños empujoncitos en el contexto de la atención sanitaria pone en peligro el principio de autonomía. Es discutible si una crítica de este tipo tiene el mismo peso en el contexto de la salud pública, donde el principio bioético de autonomía suele quedar relegado a un segundo plano frente a principios más colectivos de justicia, equidad o utilidad.

En salud pública, los empujoncitos pueden actuar como una alternativa suave para guiar las decisiones de las personas, evitando así restricciones más drásticas de la libertad personal, como limitar la libre circulación.

La reciente pandemia ofrece algunos ejemplos de lo que podría considerarse un ‘empujón’: un claro ejemplo fueron los envases de desinfectante de manos que se encontraban en restaurantes, supermercados y prácticamente cualquier otro espacio público cerrado. Los recordatorios de las citas de vacunación o las campañas con puntos móviles de vacunación sin cita previa fueron otro ejemplo.

Muchas medidas más estrictas para evitar el contagio afectaron la libertad de las personas y no pueden considerarse estímulos de salud pública: mascarillas obligatorias, tanto en interiores como en exteriores, controles de temperatura al entrar en determinados locales, prohibición de entrada a personas con fiebre, pruebas de PCR para viajar al extranjero, etc.

Por eso los empujoncitos son una herramienta tan valiosa: permiten alcanzar objetivos de salud pública sin comprometer la libertad individual. Solo cuando fracasan tiene sentido recurrir a medidas más agresivas y restrictivas. Mientras un empujoncito pueda lograr sus objetivos, parece una forma razonable de evitar que se recorten las libertades.